Períneo íntegro

Considerações sobre o uso rotineiro de episiotomia

Por Doutora Melania Amorim

A revisão sistemática da Biblioteca Cochrane (Carroli e Belizan), atualizada pela última vez em 1999, inclui seis ensaios clínicos randomizados e um total de 4850, submetidas à episiotomia de rotina ou seletiva. No primeiro grupo, 73% receberam episiotomia, contra 28% no segundo grupo. Os autores concluíram que os benefícios da episitomia seletiva (indicada somente em situações especiais) são bem maiores que a prática da episiotomia de rotina.

Baseando-nos nesses resultados da revisão sistemática, bem como nas conclusões de diversos outros estudos randomizados desde então publicados, podemos afirmar que:

1) Não há diferença nos resultados perinatais nem redução da incidência de asfixia nos partos com ou sem episiotomia, ou seja: os bebês nascem muito bem sem episiotomia, e não há necessidade de realizá-la com esse intuito.

2) Não há proteção do assoalho pélvico materno: a episiotomia não protege contra incontinência urinária ou fecal, e tampouco contra o prolapso genital, associando-se com redução da força muscular do assoalho pélvico em relação aos casos de lacerações perineais espontâneas.

3) A perda sanguínea é mais volumosa (em torno de 800ml contra 500ml no parto vaginal espontâneo), utiliza-se uma maior quantidade de fios para sutura e há mais dor perineal quando se realiza episiotomia.

4) A episiotomia é per se uma laceração perineal de segundo grau, e quando ela não é realizada pode não ocorrer nenhuma laceração ou surgirem lacerações anteriores, de primeiro ou segundo grau, mas de melhor prognóstico.

5) A episiotomia não reduz o dano perineal, ao contrário, aumenta-o: nas episiotomias medianas é maior o risco de lacerações de terceiro ou quarto graus.

6) A episiotomia aumenta a chance de dor pós-parto e dispareunia.

7) A episiotomia pode cursar com complicações como edema, deiscência, infecção (até fasciíte necrosante) e hematoma.

A recomendação atual da Organização Mundial de Saúde não é de proibir a episiotomia, mas de restringir seu uso, porque em alguns casos ela pode ser necessária. Não está muito claro em que situações a episiotomia é, de fato, imprescindível, porque até mesmo partos instrumentais (fórceps ou vácuo-extração) podem ser realizados sem episiotomia. Fala-se muito em “ameaça de ruptura perineal grave”, para prevenir rupturas de terceiro ou quarto grau, mas o que, clinicamente, caracteriza essa “ameaça” ainda não está definido.

A episiotomia não é útil na distocia de ombros, porque o problema neste caso é uma desproporção dos ombros fetais com a pelve óssea, e não com o períneo da mãe. Possivelmente esses aspectos serão desvendados em estudos futuros. É importante lembrar que, como todo procedimento cirúrgico, a episiotomia só deveria ser realizada com o consentimento pós-informação da parturiente. O planejamento em relação a esta e outras intervenções também deve fazer parte do plano de parto.

O ideal é que a taxa de episiotomia nos diversos serviços seja inferior a 30%, o que já é realidade em muitos países europeus. A taxa de episiotomias também vem caindo significativamente nos EUA, embora ainda persista elevada: o percentual de episiotomias em partos vaginais variou de 65,3% in 1979 para 38,6% em 1997.

Infelizmente, no Brasil, a situação é ainda mais crítica, porque o procedimento é realizado em cerca de 94% dos partos vaginais. No país que é o segundo “campeão” mundial de cesáreas, quando não se corta por cima, se corta por baixo (Diniz e Chachan, 2004). Urge nos mobilizarmos contra essa prática abusiva, porque reduzir procedimentos cirúrgicos desnecessários é essencial na luta pela humanização do parto e na promoção de cuidados baseados em evidências. “

Aprendendo a Massagem Perineal

Já postei um artigo bem informativo sobre a preparação do períneo durante a gestação, a fim de evitar episiotomia ou laceração no parto (artigo na íntegra) , mas hoje vou falar especificamente sobre a Massagem Perineal.

É um método relativamente fácil e tranquilo, pode ser feito em casa e pela própria gestante, sozinha ou com ajuda do parceiro. Não deve ser feito muito tempo antes, o recomendável é iniciar com 34 semanas e fazer até o fim da gestação. Se você por acaso já passou das 34 semanas, não fique pensando que perdeu tempo, pode começar já pois pode ser muito útil ainda sim.

Essa massagem tem como objetivo alongar o tecido do períneo e torná-lo mais elástico para a passagem do bebê. Isso vai evitar a episiotomia ou alguma laceração natural. Você hoje pode estar pensando que não tem problema se tiver que fazer epísio, mas saiba que ela não é recomendada pela OMS já há muitos anos e mesmo assim é procedimento padrão nos partos hospitalares. Além disso, ela é um corte no períneo, pode ser muito desagradável e ter algumas consequências como dor, inflamação dos pontos, e futuramente causar problemas nessa musculatura tão importante que sustenta o assoalho pélvico. 

Vale a pena conversar com seu médico e pedir que não faça, mas para isso é importante auxiliar no alongamento do períneo, o que vai fazer com que ele se torne menos rígido e facilite a saída do bebê.

É totalmente possível sim parto normal sem laceração do períneo!

Além disso, você vai se conhecer melhor, conhecer seu corpo, tocá-lo, adquirir maior consciência corporal e controlar essa musculatura que é fundamental durante o período expulsivo. Dessa forma, além de tudo, você se preparar melhor para a experiência do parto.

Portanto, mãos à obra.

A massagem deve ser feita a partir das 34 semanas, todos os dias, por 10 minutos.

Como fazer

• Encontre um lugar calmo, em que possa se sentar sozinha ou com seu parceiro, sem interrupções.
• Você deve estar com as mãos bem limpas e a região pélvica também. Depois do banho é um ótimo momento.
• Para facilitar o relaxamento e o aquecimento da região, você pode usar compressas com toalhas mornas ou banho de banheira ou assento.
• Tente ver seu períneo com a ajuda de um espelho. O espelho não é fundamental, você pode apenas tocar-se bastante nessa região e ir sentindo seu períneo com a mão e os dedos.
• Lubrifique seus dedos polegares e o períneo, pode ser com gel lubrificante, óleo de vitamina E ou óleo de semente de uva.
•  Coloque seus dedos polegares um pouco dentro de sua vagina, pressione para baixo e empurre para as laterais. Deve sentir um leve estiramento, formigamento, aquecimento, mas nada que seja muito dolorido. Como é uma musculatura normalmente rígida, no começo pode ser bem desconfortável sim, Mas aos poucos, conforme for acostumando, você vai perdendo esse desconforto e conseguindo manipular mais.
• Mantenha esse movimento por 2 minutos ou até ficar levemente adormecido.
• Se você sofreu episiotomia ou lacerações prévias, preste especial atenção ao tecido de cicatrização, que geralmente não é tão elástico e é onde a massagem deve ser feita por mais tempo, mas com cuidado.
• Massageie em volta e por dentro da região da entrada da vagina e seus tecidos, onde ela se abre, mantendo sempre a lubrificação.
• Use seus polegares para puxar um pouco os tecidos, forçando-os a abrirem-se. Imagine como seria se a cabeça de seu bebê estivesse fazendo isso na hora do parto.
• Se seu parceiro estiver ajudando, você pode ir orientando sobre os movimentos e a intensidade.
• Em alguns casos, no começo, é preciso começar apenas com um dedo até o tecido ir se soltando mais. 

A intensidade e amplitude dos movimentos deve ser dia a dia aumentada, conforme sua sensação de desconforto for melhorando.

Cuidados

• Evite mexer ou abrir o orifício da uretra (logo acima da vagina), para evitar infecções urinárias. 
• Não faça massagens no períneo se você estiver com lesões ativas de herpes.

Lembre-se, não é a massagem sozinha que vai proteger seu períneo, mas ela ajuda e muito. O ideal sempre é você fazer uma preparação bem ampla para o parto, que vai desde a escolha de um obstetra humanizado, quanto ajuda de doula, enfermeira obstetriz, preparar muito bem a cabeça e estar consciente de como é um parto e de quais os melhores procedimentos para humanizá-lo da melhor forma. 

Escolher uma posição vertical para parir, como por exemplo o parto de cócoras, de joelho, ou sentada, favorece a distribuição da pressão no períneo.

Deitada de lado também.

A pior posição é deitada, com as pernas para cima. Essa é a posição que mais dificulta o processo do parto e que mais provoca lacerações ou necessidade episiotomia.

Fazer um Plano de Parto é uma excelente opção para se ter um parto mais confortável.

Postado por Marcela Buchalla

A importância do preparo do períneo na gravidez para evitar episiotomia ou laceração

Mesmo sendo muito determinada sobre o parto normal eu nunca sequer havia ouvido sobre a preparação do períneo. Só mesmo depois do parto e da terrível episiotomia é que fui ter consciência que eu tinha um períneo e que naquele momento do pós-parto tudo o que eu queria era ter tido acesso a essas simples informações.

Nenhum médico comentou comigo a importância do fortalecimento do períneo muito menos de como eu poderia alongar essa musculatura e prepará-la a fim de evitar a episiotomia ou uma laceração.

Talvez porque a episio seja realmente um procedimento de rotina nos partos normais hoje em dia e soltando mais o verbo, porque realmente o períneo não é do médico por isso ele não está muito preocupado com isso.

Fui recentemente a uma palestra na Casa Moara dada pela fisioterapeuta Míriam Zanetti: O parto não é o vilão (preparação do períneo para o parto) aprender o que não aprendi antes de ter meu primeiro parto, mas ainda em tempo para um próximo quem sabe!!

Fortalecendo o períneo

O que toda mulher deveria saber é que é muito importante exercitar a musculatura perineal durante toda a vida, pois todas nós estamos sujeitas a incontinência urinária decorrente de uma frouxidão perineal. Contrariamente ao senso comum, a frouxidão perineal não está relacionada diretamente ao parto vaginal e sim a diversos fatores como: genética, esportes de alto impacto por muitos anos e até mesmo a própria gravidez, ou seja, o ideal seria que fossemos preparadas pelo ginecologista desde sempre a exercitar essa musculatura.

Como? Contrair como se estivéssemos segurando o xixi, repetir várias vezes por uns 10 minutos e tentando aumentar também o tempo da contração. Devemos fazer isso durante todos os dias e sempre, afim de não termos esse problema no futuro (não durante o xixi, para evitar infecções urinárias).

Esses exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico são chamados de Exercícios de Kegel

Alongando o períneo

Em relação ao parto, devemos preparar o períneo na questão de alongamento. Um períneo rígido está bem mais sujeito à laceração ou  à episiotomia, que é o corte feito pelo obstetra entre a vagina e o ânus para que o bebê passe mais facilmente. Esse corte é feito para "preservar" o períneo de uma possível laceração, porém muito questionável pois muitas vezes a laceração é bem menor e requer menos pontos que a episiotomia.

A episiotomia e dependendo também, a laceração podem sim trazer danos à saúde da mulher, portanto o ideal é fazer o alongamento da região perineal tornando-a mais flexível. É esse tipo de informação que nunca temos dos médicos, e consiste numa prática simples, barata e muito útil. Só depois de passar pelo incômodo da episiotomia e correr risco de ter algum dano no períneo é que damos a real importância a esses cuidados.

Como alongar o períneo

A posição de cócoras rotineira possibilita o alongamento da região, porém às vezes é muito difícil e impraticável incluirmos no nosso dia-a-dia.

A massagem perineal e/ou o uso do aparelho Epi-no são bem indicadas no final da gestação para aumentar 

a flexibilidade da região perineal.

É um pouco dolorido para começar e deve ser feito até o fim da gestação, por isso o ideal é começar depois das 34 semanas pois antes disso não surtirá nenhum efeito adicional.

A mulher necessita de algumas orientações de um profissional especializado (normalmente o fisioterapeuta atuante na saúde da mulher) antes de iniciar.

Aconselho todas as gestantes que estão buscando um parto normal e principalmente, natural, que procurem conhecer e se informar melhor sobre isso.

E em relação aos exercícios para fortalecimento citados anteriormente, todas as mulheres devem fazer.

Por Marcela Buchalla

Exercícios para fortalecer o períneo

O períneo é uma estrutura anatômica situada abaixo da cavidade pélvica. É a região estreita entre as partes proximais da coxas, se estende do monte do púbis, anteriormente, às faces mediais das coxas lateralmente, às pregas glúteas e à extremidade superior da fenda interglútea posteriormente.

A região pélvica, que normalmente já sofre com as pressões do dia a dia, durante a gestação é solicitada ainda mais. Os músculos são mais requisitados pelo aumento de peso e volume abdominal. Ainda observa-se que na gestante há um aumento na produção de urina, bem como da pressão do útero sobre a bexiga, o que faz com que quase toda gestante sofra pequenas perdas de urina ao esforço.




Em função disso se faz necessário o fortalecimento desta musculatura visando:

-aquisição da consciência corporal; 
-auxilio no controle do parto normal; 
-promoção de uma melhor recuperação pós parto; 
-prevenção da incontinência urinária.

Sugestões: (Fazer todos os dias por 10 minutos pelo menos)

• Contrai-relaxa: contrair e relaxar o períneo, como se fosse segurar o “xixi”.
• Exercício do elevador: fazer contrações em tempos (contrai, contrai, contrai, relaxa).
• Exercício da sinaleira: imaginar os sinais da sinaleira, sinal vermelho =contrai, sinal verde = relaxa.
• Supercontração: manter a contração pelo máximo de tempo que puder, sem prender a respiração, relaxando aos poucos.
• Junto com força de empurrar: contrai, empurra (faz força para fora)

Outros exercícios podem ser realizados em conjunto com o fortalecimento do períneo, como apertar uma bola entre as pernas.

Esses exercícios, assim como  a massagem perineal, fazem a preparação do períneo para o parto natural, evitando assim alguma laceração natural ou mesmo a episiotomia (não indicada).


FONTE: PROJETOS UNIJUI - GRUPO DE GESTANTES